Inflamación Manejo de la misma

1. 
   
   1.     CONCEPTO DE INFLAMACIÓN COMO MECANISMO DE DEFENSA.
   ·        Respuesta del tejido vivo vascularizado a la lesión. Causada por infecciones microbianas, agentes físicos, agentes químicos, reacciones de tipo inmunitarias. Su finalidad es sanar la lesión, destruir organismos invasores e inactivar toxinas del tejido para la cicatrización y reparación. La inflamación puede ser nociva, causar hipersensibilidad o una lesión orgánica progresiva por la inflamación crónica y posterior fibrosis.
   ·        Reacción sistémica como local de tejidos frente una agresión patógena. Se caracteriza por la producción de mediadores inflamatorios y movimiento de líquido y leucocitos desde la sangre a tejidos extravasculares. Esta respuesta localiza y elimina células alteradas, partículas extrañas, microorganismos y antígenos, y prepara el camino para el retorno de la normalidad estructural y funcional.
   ·        La inflamación es una respuesta protectora cuya intención es eliminar la causa inicial de la lesión celular, así como las células y los tejidos necróticos resultantes de la lesión original.
   2.     ETIOPATOGENIA.
   Las causas de la respuesta inflamatoria son múltiples tanto en su origen como su evolución y con frecuencia actúan de manera combinada. Independientemente de la causa, la respuesta inflamatoria dependerá de la cantidad de daño, patogenicidad y duración de la agresión. Entre los principales agentes que provocan una respuesta inflamatoria tenemos:
   ·        Agentes físicos, como traumatismos, radiaciones, frío y calor extremo.
   ·        Agentes químicos, como venenos, toxinas, ácidos y fármacos.
   ·        Agentes biológicos, entre los que existen bacterias, virus, parásitos y hongos.
   ·        Alteraciones vasculares, como las producidas por isquemia.
   ·        Reacción antígeno-anticuerpo, como los fenómenos de hipersensibilidad, autoinmunidad y rechazo de injertos.
   ·        Reacción a un cuerpo extraño.
   
   
   Los signos de respuesta inflamatoria son inducidos por:
   
   
   ·        Cambios hemodinámicos, conocidos como cambios en el flujo vascular. Se presentan precozmente tras la agresión, y dependiendo la gravedad de ella, se desarrollan a velocidad variable.
   ·        Alteración de la permeabilidad vascular.
   ·        Fenómenos celulares que corresponden a la emigración de leucocitos desde la microcirculación hasta el foco inflamatorio.
   
   
   3.     CAMBIOS MACROSCÓPICOS DEL PROCESO INFLAMATORIO AGUDO.
   
   
   Estas manifestaciones corresponden en lo general a fenómenos tisulares observables clínicamente. Las reacciones bioquímicas, moleculares, subcelulares traen como consecuencia la manifestación clínica de la respuesta inespecífica de los tejidos de una agresión que se manifiesta como: rubor, calor, tumor, dolor y pérdida de la función.
   
   
   3.1 Signos.
   ·        Rubor: Provocado por vasoconstricción pasajera, seguida de manera inmediata de vasodilatación, hiperemia y extravasación de eritrocitos.
   ·        Calor: Consiste en el aumento de la temperatura de la zona afectada y es consecuencia de la vasodilatación y del aumento del consumo local del oxígeno.
   ·        Tumor: Se describe como el aumento de volumen de la zona afectada, como resultado de la acumulación de líquido proveniente de los vasos. Presencia de exudado, emigración leucocitaria y de extravasación de líquido hacia el tejido intersticial.
   ·        Dolor: Ante la presencia de daño, se estimulan los receptores del dolor (nociceptores). Éstos generan impulsos que son transmitidos por los nervios periféricos hasta las áreas receptoras específicas del cerebro, el cual recibe la señal por acción estimulante de mediadores químicos de la respuesta inflamatoria.
   ·        Pérdida de la función: Cuando la lesión es extrema, causa un daño más grave asociada a lesión de terminaciones nerviosas  y a trastornos locales metabólicos.
   
   
   4.     CAMBIOS MICROSCÓPICOS DEL PROCESO INFLAMATORIO.
   
   
   Durante la inflamación las células leucocitarias interactúan unas con otras continuamente.
   4.1 Células que participan en el proceso inflamatorio y la función que desarrollan en el proceso inflamatorio.
   Neutrófilos Presenta citoplasma granulado,  y un núcleo con entre dos y cuatro lobulillos. Son circulantes y se acumulan en el lugar de la lesión o infección,  su vida media en sangre es de 12 horas.
   ·         Principal participante en la inflamación aguda.
   ·         Fagocitosis de microorganismos.
   ·         Destrucción de microorganismos mediante el contenido de sus gránulos específicos (antimicrobianos) y gránulos azurófilos. (Lisosomas con hidrolasas ácidas, mieloperoxidasa).
   
   
   Eosinófilos Su núcleo es bilobulado y alargado. Su citoplasma presenta  gránulos grandes y ligeramente eosinófilos. Contienen en sus gránulos específicos PBM (Proteína básica mayor) que presenta una elevada carga catiónica que resulta tóxica para los parásitos, y gránulos inespecíficos.
   ·         Su membrana celular tiene receptores para inmunoglobulina G, IgE y complemento.
   ·         Se relaciona con reacciones alérgicas como el asma.
   ·         Participan en la inflamación crónica.
   ·         Ayudan a modular la reacción de la histamina.
   
   
   Basófilos Células granulocíticas pequeñas. Tienen núcleo en forma de S oculto por varios gránulos específicos, su citoplasma es  granular metacromático. Se han asociado a reacciones de hipersensibilidad.
   ·         Tiene receptores de IgE.
   ·         Células participantes de la inflamación crónica.
   ·         Sus gránulos específicos contienen heparina, histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos y neutrófilos, peroxidasas.
   ·         Sus gránulos azurófilos son parecidos a los de neutrófilos.
   
   
   Monocitos Son las células más grandes de la sangre circulante, su núcleo es grande, acéntrico en forma de riñón. Su citoplasma tiene numerosos gránulos azurófilos. Por influencia de moléculas de adhesión y factores quimiotácticos se desplazan hacia el lugar de una lesión entre las 24 a 48 horas posteriores al inicio de la inflamación aguda.
   ·         Regulan la respuesta inflamatoria.
   ·         Regula la vía de coagulación fibrinolítica.
   ·         Regula la respuesta inmunitaria, llevan a cabo la fagocitosis de partículas rodeadas de IgG y de factores del complemento.
   
   
   Macrófagos Son células de forma redonda u oval, núcleo oscuro excéntrico de forma arriñonada, su membrana se caracteriza por sus abundantes receptores. Forman el sistema fagocítico mononuclear: Actúan como filtros de partículas, microorganismos y células. En condiciones normales se encuentran dispersos en los tejidos. Son pilar fundamental de la inflamación crónica.
   ·         Son fagocitos  y destruyen células muertas y agónicas, antígenos y agentes extraños como bacterias.
   ·         La destrucción ocurre por digestión enzimática por formación de súper óxido, peróxido de hidrógeno y ácido hipocloroso.
   ·         Producen citocinas que activan la reacción inflamatoria.
   
   
   Linfocitos Su núcleo es redondo ligeramente indentado que ocupa la mayor parte de la célula. Se dividen en: Linfocitos T (citotóxicas, colaboradoras [liberan citocinas] y reguladoras), linfocitos B (producen anticuerpos) y nulas (células madre circulantes y asesinas naturales). Su función es fundamental en la respuesta inmune en el tejido conectivo.
   ·         Vinculado con la inflamación crónica.
   ·         Células fundamentales en la respuesta inmunitaria humoral (Linfocitos B) y en la mediada por células (Linfocitos T).
   ·         Producción de citocinas para el desarrollo o supresión de la respuesta inmunitaria.
   
   
   Células plasmáticas Las células plasmáticas se originan en los tejidos linfáticos por diferenciación de linfocitos B activados y llegan a los tejidos conjuntivos por la circulación sanguínea. Su vida media es de 10 a 20 días.
   ·         Sintetizan y secretar anticuerpos (proteínas específicas llamadas inmunoglobulinas).
   ·         Participan en inflamación crónica.
   
   
   Células cebadas Son células grandes de forma redondeada. Presentan el citoplasma lleno de gránulos basófilos. Su núcleo es esférico y está situado en el centro de la célula y los gránulos contienen heparina (anticoagulante), histamina, factores quimiotácticos para neutrófilos y eosinófilos.
   ·         En su membrana se ubican receptores del fragmento Fc de la IgE, (secretadas por células plasmáticas).
   ·         Estimula la síntesis de leucotrieno.
   ·         Induce exocitosis de gránulos y libera sustancias como histamina.
   ·         Almacena mediadores químicos de la respuesta inflamatoria.
   
   
   4.2   Cambios vasculares.
   Alteraciones en el calibre vascular dando un aumento del flujo sanguíneo (vasodilatación) y a cambios estructurales que permiten a las proteínas plasmáticas abandonar la circulación (aumento de la permeabilidad vascular).
   Comienzan rápidamente después de la infección o lesión, dependiendo de la naturaleza e intensidad del estímulo se desarrollan a velocidades variables.
   
   
   Permeabilidad vascular
   En la fase inicial de la inflamación, la vasodilatación arteriolar y el aumento del flujo sanguíneo llevan a un aumento de la presión hidrostática intravascular, lo que da lugar al paso de líquido de los capilares a los tejidos.
   Trasudado Es un ultrafiltrado de plasma sanguíneo que contiene pocas proteínas, es provocado por aumento en la presión hidrostática intravascular.
   Exudado El aumento de la permeabilidad vascular permite el paso de líquido rico en proteínas e incluso células al intersticio.
   A medida que la microvasculatura se vuelve más permeable, el líquido rico en proteínas pasa a los tejidos extravasculares, donde se acumula y se provoca el edema. Se origina así una mayor concentración de los hematíes, aumentando la viscosidad de la sangre y produciendo un enlentecimiento de la circulación. Estos cambios se ven reflejados microscópicamente por numerosos vasos pequeños dilatados repletos de hematíes y flujo sanguíneo lento, proceso denominado estasis. A medida que se desarrolla la estasis, los leucocitos (principalmente neutrófilos) comienzan a acumularse en la superficie del endotelio vascular.
   Varios mecanismos pueden contribuir al aumento de la permeabilidad vascular en las reacciones inflamatorias agudas:
   ·         Respuesta inmediata transitoria: Ante un estímulo muy leve, empieza de uno a dos minutos después del estímulo, es de corta duración (15-30 minutos). Mediada por histamina, bradicidina, leucotrienos que permiten contracción de las células endoteliales en vénulas. Citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 pueden inducir una retracción más lenta y prolongada debido a cambios en el citoesqueleto.
   ·         Respuesta tardía prolongada: Lesión directa sobre las células endoteliales seguida por retracción pasiva, comienza de 2 a 12 horas, dura varias horas o incluso días y afecta vénulas y capilares. Entre los ejemplos figuran la lesión térmica de leve a moderada, toxinas bacterianas y la radiación X o ultravioleta.
   ·         Respuesta inmediata prolongada: Las lesiones graves donde existe necrosis o desprendimiento de células endoteliales (quemaduras y algunas infecciones). La fuga comienza inmediatamente después de la lesión y persiste durante varias horas o días hasta que los vasos dañados se trombosan y curan. Afecta vénulas, capilares y arteriolas dependiendo de la localización de la lesión.
   
   
   Hemodinámicos
   Estos cambios se presentan precozmente tras la agresión y, dependiendo de la gravedad de ella, se desarrollan a  velocidad variable.
   Vasoconstricción Consiste en un periodo inconstante y transitorio de constricción de algunas arteriolas; en lesiones leves dura unos cuantos segundos y en graves puede durar unos minutos.
   Vasodilatación Seguida de la vasoconstricción se presenta primero en las arteriolas y luego da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares en la zona lesionada. El incremento del flujo vascular es la causa del calor y eritema. A la vez, los vasos dilatados pueden aumentar la presión hidrostática y provocar el trasudado, el cual es transitorio y es sustituido posteriormente por el exudado.
   
   
   Triple respuesta de Lewis
   ·         Reacción inicial: Es inmediata y consiste en la presencia de una zona roja mate, provocada por la liberación de histamina y ocasionada por vasodilatación inmediata. Esta reacción inicial puede durar hasta 5 min.
   ·         Fase precoz: Puede durar de 3 a 10 min, existe vasodilatación periférica y eritema caracterizado por un color rojo intenso y es una vasodilatación de origen neurógena.
   ·         Fase tardía: Dura de 30 min a 4 horas y se caracteriza por tumefacción con palidez. Microscópicamente se observa presencia de exudado, provocado por la liberación de mediadores químicos.
   
   
   4.3   Cambios celulares.
   Los leucocitos son reclutados desde la sangre al tejido extravascular, migran al sitio de la infección y son activados para llevar a cabo sus funciones.
   Marginación Disminuye la velocidad del flujo, los eritrocitos  forman rouleaux o rollos y son dirigidos al centro, los leucocitos son desplazados hacia la periferia del vaso, e interaccionan con las células endoteliales.
   Rodamiento Mediante adhesiones débiles los leucocitos caen o ruedan con lentitud a lo largo de la superficie endotelial, Se fijan de manera transitoria al endotelio de los vasos.
   Expresión de Selectinas Son proteínas  dependientes de calcio. Las selectinas son moléculas de adhesión  que pueden formar uniones transitorias y específicas. Son  llamadas sialomucinas.
   Son proteínas que se unen a azúcares con elevada especificidad. Reconocen y se unen a través de su dominio tipo lectina, a diversos oligosacáridos.
   ·         L-Selectina: Son expresadas por leucocitos. Al activarse (IL-8) estas células, la mayor parte de la selectina L es eliminada de la membrana mediante un mecanismo enzimático. Esto genera una forma soluble de la molécula, que es liberada al medio extracelular. Permite la adhesión de leucocitos al endotelio.
   ·         P-Selectina: En células no activadas es  almacenada en gránulos intracitoplásmicos llamados corpúsculos de  WEIBEL- PALADE de  células endoteliales y en gránulos de plaquetas. Al activarse  estas células la selectina P se distribuye por toda la superficie celular para unirse a su receptor leucocitario conocido como: SIALIL-LEWSx.
   ·         E-Selectina: Se expresa solamente en el endotelio y son activadas por histamina, IL-1 y citocinas.
   
   
   Adhesión Consiste en la adhesión firme de los leucocitos a las superficies endoteliales. Esta adhesión está mediada por integrinas expresadas en las superficies celulares de los leucocitos que interactúan con sus ligandos en las células endoteliales.
   Expresión de Integrinas Las integrinas son glucoproteínas transmembrana. Se expresan normalmente sobre las membranas plasmáticas de leucocitos en una forma de baja afinidad no se adhieren a sus ligandos hasta que los leucocitos son activados por quimicocinas.
   Las integrinas sufren cambios en su conformación y se agrupan, convirtiéndose en una forma de gran afinidad, así mismo otras citocinas (TNF e IL-1) activan las células endoteliales para aumentar la expresión de ligandos para integrinas (ICAM-1 Molécula de adherencia intercelular y VCAM-1 Molécula de adherencia vascular).
   Diapédesis También llamada transmigración. Los leucocitos atraviesan la pared vascular principalmente el endotelio al escurrirse entre las células en las uniones intercelulares. Ésta es accionada por quimiocinas producidas en tejidos extravasculares, que estimulan el movimiento del leucocito hacia el gradiente químico.
   Además, PECAM-1 (molécula de adhesión de la célula endotelial a plaquetas) o CD31, una molécula de adhesión expresada en leucocitos y células endoteliales, facilitan atravesar el endotelio.
   Migración Después de pasar a través del endotelio, en un efecto casi instantáneo los leucocitos cruzan las membranas basales vasculares degradándolas focalmente con colagenasas. Al romper la lámina pasan al medio extravascular. Las moléculas quimiotácticas también estimulan el movimiento del leucocito.
   Quimiotaxis Después de extravasarse se la sangre, los leucocitos migran hacia los sitios de infección o lesión a lo largo de un gradiente químico por un proceso denominado quimiotaxis.
   ·         Productos bacterianos.
   ·         Citocinas (IL-8 y quimiocinas).
   ·         Componentes del sistema de complemento (C5a).
   ·         Productos del AA (LTB4).
   
   
   Quimiocinesis Los leucocitos perciben el gradiente de concentración de factores quimiotácticos, lo que les permite alinear su borde de avance hacia el frente del factos.
   
   
   El movimiento ameboide está mediado por microfilamentos de actina y miosina del citosol. La capacidad de moverse en una dirección específica requiere la participación de microtúbulos.
   
   
   4.4   Proceso de fagocitosis.
   Se define como el proceso por el cual las células especializadas buscan, localizan, identifican e introducen en su citoplasma microorganismos para degradarlos.
   Reconocimiento y adherencia La presencia de receptores favorece la unión ya que se proporciona un sitio para la fijación o adherencia. Las opsoninas son componentes que recubren microorganismos para que el receptor de opsoninas presente en los leucocitos los reconozca.
   ·         Porción Fc de IgG
   ·         C3b
   
   
   Englobamiento y opsonización (IgG y C3b) Una vez que fue opsonizado el antígeno se fija la superficie la célula fagocítica, que parece fluir alrededor de la partícula. El englobamiento es dependiente de Ca++ y Mg++.
   Los gránulos de neutrófilos se fusionan y descargan su contenido dentro del fagosoma.
   ·         Gránulos azurófilos (primarios): Lisosomas que contienen hidrolasas ácidas, proteasas neutras, proteínas catiónicas, mieloperoxidasa y lisozima.
   ·         Gránulos específicos (secundarios): Lisozima y lactoferrina, pero no hidrolasas o peroxidasas.
   
   
   Destrucción o degradación La producción de sustancias microbicidas dentro de los lisosomas y la fusión de ellos con los fagosomas exponen partículas destructoras.
   ·         Mecanismos dependientes de oxígeno: Oxidantes poderosos y microbicidas importantes para destrucción directa. La célula debe protegerse de su acción tóxica en tejidos adyacentes.
   o    Superóxido
   o    Mieloperoxidasa
   o    Reactivos del Oxígeno
   
   
   ·         Mecanismos independientes de oxígeno: Agentes lisosómicos, importantes para digestión y degradación de microorganismos muertos.
   o    Proteínas catiónicas ricas en arginina (fagocitina).
   o    Lisozima
   o    Lactoferrina
   
   
   5.     MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN.
   
   
   ·         Inducen efectos al unirse a receptores específicos en la célula Diana.
   ·         Pueden estimular células Diana para liberar moléculas secundarias.
   ·         La mayoría son regulados de modo muy ajustado.
   
   
   5.1. Aminas vasoactivas.  
   
   
   Se almacenan en células cebadas que se encuentran normalmente en tejido conectivo adyacente a vasos sanguíneos.
   Histamina La producen células cebadas adyacentes a vasos, así como basófilos y plaquetas circulantes.
   ·         Principal mediador de la fase inmediata del aumento de la permeabilidad vascular.
   ·         Induce contracción endotelial venular.
   ·         Provoca vasodilatación
   
   
   Serotonina Se encuentra en el interior de los gránulos de los densos plaquetarios y células cebadas y es liberada durante la agregación plaquetaria (activada por el factor PAF).
   
   
   ·         Induce vasodilatación.
   ·         Aumenta la permeabilidad.
   
   
   5.2. Proteasas plasmáticas.
   
   
   Son mediadores de vida relativamente corta, o bien inhiben mecanismos intrínsecos. El plasma contiene los elementos de tres cascadas enzimáticas principales.
   Sistema de complemento Grupo que incluye más de 20 proteínas agrupadas en nueve compuestos. C1 a C9
   ·         Incrementan permeabilidad vascular.
   ·         Participan en quimiotactismo.
   ·         Opsonización previa a fagocitosis.
   ·         Inducir lisis de microorganismos.
   
   
   Vía clásica Desencadenada por fijación de complementos antígeno-anticuerpo.
   Vía alternativa  Inicia por productos de microorganismos, polisacáridos de bacterias, virus, etc. Participan componentes séricos llamados sistema properdina (properdina [P], factores B y D).
   Vía de lectinas Unión de microorganismos portadores de grupos manosa terminales a LUM (miembro de lectinas dependientes de calcio llamadas colectinas).
   
   
   Cualquiera que se la vía que participe convergen en una vía común o lítica, que se genera por el complemento de ataque a la membrana (CAM).
   Las anafilotoxinas: son los principales componentes del sistema de complemento (fragmentos C3a, C4a y C5a). Activan células cebadas para producción de histamina y aumentan la permeabilidad vascular.
   o    C3 Incrementa permeabilidad vascular.
   o    C3a Acción opsonizante, reclutamiento y activación de leucocitos.
   o    C3b Adherido al microorganismo a ser fagocitado, facilita reconocimiento de células fagocitarias.
   o    C5a Favorece quimiotaxis de leucocitos, activa la vía de la lipooxigenasa. Aumenta adhesividad de leucocitos al endotelio.
   
   
   Sistema de cininas  Grupo de proteínas activas que provocan una reacción en cadena y es desencadenado por la activación del factor de Hageman.
   
   
   ·         Amplifican la respuesta inflamatoria.
   ·         Aumento de la permeabilidad vascular.
   ·         Vasodilatación.
   ·         Producción de mediadores adicionales (citocinas, óxido nítrico).
   ·         Dolor.
   ·         Sistema de coagulación
   
   
   Liberación de bradicinina: Polipéptido vasoactivo que incrementa permeabilidad vascular y dilatación de vasos sanguíneos.
   Su precursor el cininógeno de alto peso molecular (HMWK). La calicreína es una enzima proteolítica que degrada la HMWK. Metabolito intermedio que conecta sistema de cininas y de coagulación.
   Sistema de coagulación Consta de una serie de proteínas plasmáticas que pueden se activadas por el factor Hageman.
   ·         Aseguran el inicio inmediato y amplificación de reacciones enzimáticas.
   ·         Las proteasas activadas activan el endotelio y ayudan en reclutamiento de leucocitos.
   
   
   5.3. Derivados del ácido araquidónico.
   
   
   El ácido araquidónico es un ácido graso poliinsaturado de 20 átomos de carbono. Es liberado de fosfolípidos de la membrana celular por ayuda de fosfolipasas. Los metabolitos también son denominados eicosanoides.
   Vía ciclooxigenasa (Prostaglandina, Prostaciclina y Tromboxano A2)
   
   
   ·         Prostaglandinas: Median casi todos los pasos de la inflamación aguda. Causan vasodilatación. Provocan fiebre y dolor. Aumento de la permeabilidad vascular.
   o    PGE2 Vasodilatador potente de inicio lento y varias horas. Potencializa formación de edema. Produce dolor y potencializa efectos inductores de dolor de la bradicinina.
   o    PGF2 Vasodilatador y potencializa el edema.
   o    PGD2 Vasodilatador y potencializa el edema.
   
   
   ·         Prostaciclina: PGI2 Es un vasodilatador potente e inhibidor potente de agregación plaquetaria.
   ·         Tromboxano A2: Produce vasoconstricción e induce la agregación plaquetaria. El TXA es muy inestable en sí y es convertido rápidamente a su forma inactiva TXB2.
   
   
   Vía lipooxigenasa (Leucotrienos, Lipoxinas)
   
   
   ·         Leucotrienos: Incrementan la permeabilidad vascular. Ejercen actividad quimiotáctica. Inducen la contracción de músculo liso extravascular. Actúan sobre la adherencia y activación de leucocitos. Son de reacción lenta.
   o    A4
   o    B4
   o    C4
   o    D4
   o    E4
   
   
   ·         Lipoxinas: Eicosanoide proinflamatorio de corta duración. Antagonistas de leucotrieno. Inhiben la adherencia y quimiotaxis de los neutrófilos.
   o    A4 (LXA4)
   o    B4 (LXB4)
   
   
   5.4. Citocinas (TNF e IL-1).
   
   
   Productos polipeptídicos sintetizados por linfocitos y macrófagos activos. Mediadores de la inflamación y respuestas inmunitarias. Denominadas también interleucinas (IL y numeradas).
   ·         Activación endotelial local (moléculas de adherencia).
   ·         Fiebre y dolor.
   ·         Implicadas en reacciones inmunitarias e inflamatorias tempranas frente a estímulos nocivos y en respuestas inmunitarias tardías adaptativas frente a microorganismos.
   
   
   o    IL-1 Permeabilidad a nivel de vénula.
   o    IL-8 Quimiotaxis para neutrófilos y monocitos.
   o    TNF Expresión de moléculas de adhesión junto con IL-1,
   
   
   5.5 Quimiocinas.
   
   
   Familia de proteínas pequeñas que dirigen la migración celular (quimiotaxis). Interactúan con los receptores acoplados a proteínas G sobre las células objetivo.
   ·         Reclutamiento de leucocitos en la inflamación.
   ·         Organización anatómica normal de las células en tejidos.
   
   
   o    CXC Alfa como IL-8 Actúan principalmente sobre neutrófilos (desgranulación, cambios morfológicos y quimiotaxis). Quimiotaxis para basófilos.
   o    CC Beta Atraen y activan leucocitos, incluyendo monocitos, células dentríticas, células T y células B.
   
   
   
   
   
   
   
   
   5.6. Óxido nítrico.
   
   
   El óxido nítrico tiene una acción corta y local. Producido por macrófagos y células endoteliales. En los macrófagos las interleucinas activan las NO-sintasas en cantidades incontroladas.
   ·         Relajación del músculo liso vascular (vasodilatación).
   ·         Antagonismo de todos los estadios de la activación plaquetaria (adhesión, agregación y desgranulación).
   ·         Reducción del reclutamiento de leucocitos en sitios inflamatorios.
   ·         Acción como agente microbicida (citotóxico) en los macrófagos activados.
   
   
   5.7. Factor activador de plaquetas.
   
   
   Este factor es un fosfolípido derivado a su vez de fosfolípidos: es el éter acetilglicerol-fosfocolina de la membrana de plaquetas, células cebadas, basófilos, neutrófilos y macrófagos. El factor PAF (platelet-activating factor) tiene la capacidad de agregar plaquetas y causar desgranulación.
   ·         Actúa sobre células Diana a través de un receptor específico acoplado a proteína G.
   ·         Vasoconstricción.
   ·         Broncoconstricción.
   ·         Es de 100 a 1000 veces más potente que la histamina en la vasodilatación y aumento de permeabilidad vascular.
   
   
   5.8. Constituyentes lisosomales.
   
   
   Dichos constituyentes son enzimas producidas por neutrófilos y células cebadas.
   ·         Proteínas catiónicas: Degradan microorganismos y detritus celulares.
   ·         Proteínas ácidas: Degradan microorganismos.
   ·         Proteínas neutras: Degradan componentes extracelulares.
   
   
   5.9. Radicales libres derivados del oxígeno.
   
   
   Las ROS son liberadas por neutrófilos y macrófagos y son activados por microorganismos, inmunocomplejos, citocinas y estímulos inflamatorios.
   Niveles bajos:
   ·         Aumenta expresión de quimiocinas, citocinas y moléculas de adhesión, (amplifica cascada inflamatoria).
   ·         Niveles mayores:
   ·         Daño endotelial, con trombosis y aumento de permeabilidad.
   ·         Lesión directa  sobre tipos celulares (células tumorales, hematíes).
   
   
   Niveles mayores:
   
   
   ·         Daño endotelial, con trombosis y aumento de permeabilidad.
   ·         Lesión directa  sobre tipos celulares (células tumorales, hematíes).
   
   
   Superóxido. El oxígeno molecular se convierte en anión superóxido por diversas vías. Contribuye con la lesión celular propia de la inflamación.
   
   
   5.10 Neuropéptidos.
   
   
   Son proteínas pequeñas, que:
   ·         Transmiten señales de dolor.
   ·         Regulan el tono vascular.
   ·         Modulan la permeabilidad vascular.
   ·         Al igual que las aminas vasoactivas, pueden comenzar respuestas inflamatorias.
   
   
   6. CLASIFICACIÓN DE LA INFLAMACIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y PREDOMINIO CELULAR.
   
   
   6.1. Aguda.
   
   
   Suele ser de inicio brusco, de corta duración y con sintomatología, en general caracterizada por la presencia de exudado rico en proteínas y leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.
   6.2. Crónica.
   
   
   Es de larga duración, puede durar semanas o meses y desarrollarse por diferentes causas como: a) progresión de una inflamación aguda; b) episodios recurrentes de inflamación agua e c) inflamación crónica in novo.
   ·         Macrófagos: Liberación de mediadores químicos. Capacidad para incluir en su citoplasma partículas menores de 100 micras de diámetro. Fagocitosis cuando son partículas mayores a este diámetro.
   ·         Linfocitos: Los linfocitos T y B migran hacia el foco inflamatorio, estimulados por las moléculas de adhesión y las quimiocinas que reclutan monocitos.
   ·         Células plasmáticas: Son el resultado de la diferenciación terminal de los linfocitos B. Su función es sintetizar y secretar anticuerpos, denominados inmunoglobulinas, dirigidos contra antígenos presentes en el sitio de inflamación contra componentes hísticos alterados.
   
   
   Proliferativa Presencia de tejido de granulación, consiste en proliferación vascular con formación de células endoteliales y fibroblastos característicos de reparación de monocitos, macrófagos y células plasmáticas.
   
   
   No proliferativa Existe infiltración difusa o perivascular de linfocitos y células plasmáticas, pueden encontrarse cuerpos hialinos eosinófilos amorfos (cuerpos de Russell).
   
   
   6.3. Crónica granulomatosa.  
   
   
   Reacción inflamatoria crónica circunscrita y poco intensa pero constante. Los efectores son células del sistema fagocítico mononuclear (acumulación de macrófagos modificados a células epitelioides).
   Granulomas: Zona focal de inflamación granulomatosa que consiste en acumulación de macrófagos  transformados en células epitelioides, rodeadas de collar de linfocitos. Las células epitelioides se fusionan formando células gigantes multinucleadas, rodeada de fibroblastos (cápsula).
   El desarrollo de un granuloma puede obedecer a diversos agentes etiológicos, que coinciden en que el organismo, es incapaz de degradarlo y destruirlo.
   ·         Granuloma inflamatorio: Este granuloma es característico de enfermedades crónicas granulomatosas como la tuberculosis, la sífilis, la lepra, y en el caso de la cavidad bucal el granuloma periapical y los granulomas central y periférico de células gigantes.
   ·         Granuloma a cuerpo extraño:
   o    Tipo endógeno, como el moco,  queratina, colesterol, los ácidos grasos y el ácido úrico.
   o    Tipo exógeno, como el material quirúrgico, de obturación, implantes y trasplantes.
   
   
   7. CLASIFICACIÓN DE LA INFLAMACIÓN DE ACUERDO AL TIPO DE EXUDADO.
   
   
   7.1. Serosa.
   
   
   Las lesiones leves tienden a provocar inflamación serosa. El exudado presenta ausencia de una respuesta celular marcada y color amarillo pajizo.
   Se caracteriza por un líquido acuoso bajo en proteínas que dependiendo del tipo de la lesión deriva de suero o de las secesiones de las células.
   7.2. Purulenta o supurada.
   
   
   Se origina por bacterias piógenas como estafilococos y estreptococos. El exudado está formado por neutrófilos, células necróticas y bacterias piógenas. Tiene consistencia viscosa, amarillento y puede ser inodoro o de olor fétido.
   Es de las más observadas clínicamente, se manifiesta como abscesos, acumulaciones locales delimitadas y rodeadas por tejido de reparación.
   7.3. Fibrinosa.
   En lesiones más extensas y con mayor permeabilidad vascular resultante, moléculas más grandes atraviesan la barrera vascular. El exudado está compuesto por albúmina y proteínas plasmáticas como el fibrinógeno (fibrina). Fibras o grumos eosinófilos.
   El exudado evita diseminación de agentes patógenos, facilita migración de neutrófilos, protege la superficie de mayor irritación.
   7.4. Hemorrágica.
   
   
   Se presenta asociada a exudados serosos, fibrinosos o purulentos, en los que se añade un componente hemorrágico. Exudado color parduzco o rojo, presencia de grandes cantidades de eritrocitos. Las hemorragias son ocasionadas por graves lesiones vasculares.
   7.5. Serofibrinosa.
   
   
   La inflamación serofibrinosa presenta características de exudado seroso y purulento.
   
   
   
   
   
   
   8. RESULTADO DE LA INFLAMACIÓN.
   
   
   8.1. Resolución.
   
   
   Es el resultado de la curación ideal y se produce en las respuestas inflamatorias agudas a lesiones menores o aquellas con necrosis  mínima de células el tejido es restaurado al estado en el que estaba antes que se produjera la lesión.
   8.2. Curación por cicatrización.
   
   
   Proceso fisiológico que incluye una serie de eventos coordinados entre sí por medio de diferentes mecanismos como la coagulación la inflamación y el sistema inmunológico.
   8.3. Organización.
   Cuando un exudado fibrinoso en tejidos o cavidades corporales no es reabsorbido adecuadamente, prolifera tejido conectivo en el área del exudado, formando una masa de tejido fibroso.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   Bibliografía
   ·         Cotran, Kumar, Robbins. Patología humana. 8ª ed. España: Elsevier; 2008.
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